Ondanks fouten bij uitvoering, geen causaal verband overlijden

Het Hof heeft de vraag of causaal verband bestaat tussen de tenlastelegging. gedragingen en de letale koolmonoxidevergiftigingen die de slachtoffers hebben opgelopen, ontkennend beantwoord aan de hand van de maatstaf of die koolmonoxidevergiftigingen redelijkerwijs als gevolg van die gedragingen aan verdachte en zijn medeverdachte kunnen worden toegerekend. Dat oordeel geeft niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is – mede in aanmerking genomen hetgeen is vooropgesteld en hetgeen het Hof heeft vastgesteld omtrent een wijziging van de bevestiging van de afvoer, die zich moet hebben voltrokken tussen het tijdstip waarop de ketel door de verdachte en zijn medeverdachte is geïnstalleerd en het tijdstip waarop de koolmonoxide vrijkwam – niet onbegrijpelijk (HR 27 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:435):

”

De verdachte is hiervan vrijgesproken. Deze vrijspraak is bij arrest van 19 augustus 2016 als volgt gemotiveerd:

“Aan de verdachte wordt verweten – kort gezegd – dood door schuld door handelingen van de verdachte en de medeverdachte (de vader van de verdachte) door het tezamen en in vereniging verrichten van de ten laste gelegde handelingen.

In de zaak van de medeverdachte heeft het hof bij arrest van 19 augustus 2016 het volgende overwogen:

“Op 21 respectievelijk 22 januari 2013 zijn [slachtoffer 1] en zijn zoon [slachtoffer 2] om het leven gekomen. Het overlijden van beide slachtoffers is veroorzaakt door een extreem hoge concentratie koolmonoxide in de woonkamer van de woning van [slachtoffer 1].

Het verwijt aan verdachte luidt dat het overlijden, telkens, het gevolg is geweest van de in de tenlastelegging omschreven gedragingen van verdachte bij de aanleg van de centrale verwarmingsinstallatie in de woning van [slachtoffer 1] op 7 oktober 2012, te weten, kort samengevat:

– het niet lezen van de installatie- en servicehandleiding;

– het gebruik maken van een daartoe niet geschikte rookgasanalysemeter;

– het onjuist aanbrengen van de rookgasafvoer;

– het onjuist beugelen van de rookgasafvoer;

– het niet instellen van de ketel op propaangas.

Deze verwijten maken dat beoordeeld dient te worden of het overlijden van beide slachtoffers redelijkerwijs kan worden toegerekend aan een of meer van die gedragingen van verdachte. Van een dergelijke toerekening kan sprake zijn indien door die gedragingen het overlijden van beide slachtoffers is veroorzaakt (a) dan wel indien deze gedragingen het risico daarop in relevante mate hebben verhoogd (b).

a. Overlijden is veroorzaakt door gedragingen verdachte?

In het in deze zaak gewezen tussenarrest van 13 mei 2015 is het volgende (onder 4.)opgenomen:

Door verbalisanten is (dossierpagina 71 en volgende) beschreven de situatie die op 22 januari 2013 is aangetroffen. Van die situatie zijn ook fotoꞌs beschikbaar (onder andere: dossierpagina 147, foto 10 en 11). Uit dit onderzoeksmateriaal blijkt dat de rookgasafvoer op 22 januari 2013 hing op één beugel, welke beugel slechts middels één schroef aan een plafondbalk was bevestigd. Tussen rookgasafvoer en manchet van de ketel (waarin de rookgasafvoer diende te zijn ingebracht) was een kier aanwezig. Het hof noemt deze situatie: de eindsituatie.

Aan deze beschrijving van de eindsituatie kan nog worden toegevoegd dat in de rookgasafvoer condenswater aanwezig bleek te zijn en dat deze afvoer schuin omlaag hing, zoals zichtbaar op foto 10.

Vastgesteld wordt voorts dat de ketel draaide op propaangas maar was afgesteld op aardgas. Het gevolg daarvan was een extreem hoge productie van koolmonoxide.

Het via de beschreven kier vrijkomen van extreem veel koolmonoxide in de opstelruimte van de ketel welke vervolgens via kieren tussen opstelruimte en woonkamer in die woonkamer terechtkwam, heeft het overlijden van beide slachtoffers in de woonkamer veroorzaakt.

De bij deze stand van zaken relevante vraag is daardoor geworden of de beschreven eindsituatie is veroorzaakt door de gedragingen van verdachte dan wel het risico daarop door de gedragingen van verdachte in zodanig relevante mate is verhoogd dat het redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte. Cruciaal gegeven binnen die eindsituatie is dat die ene beugel waarmee de rookgasafvoer was vastgezet was voorzien van twee schroefgaten maar (niettemin) slechts aan één zijde met een schroef was bevestigd aan een plafondbalk. Afgezien van overige aspecten van de zaak is daarom allereerst van belang de vraag of verdachte de installatie aldus heeft opgeleverd.

Over dat aspect van de zaak is in genoemd tussenarrest het volgende (onder 5. en 6.)overwogen:

De vraag is hoe de beginsituatie was, dat wil zeggen de situatie onmiddellijk na oplevering van de installatie door verdachte en zijn medeverdachte op 7 oktober 2012.

Het dossier bevat daarover geen informatie uit andere bron dan die van verdachte en zijn medeverdachte. Zij stellen:

– dat de rookgasafvoer is vastgezet met de beugel die zichtbaar is op foto 10, dossierpagina 147;

– dat die beugel is vastgezet op de plaats waar deze beugel zichtbaar is op genoemde foto 10;

– dat de beugel met twee schroeven is bevestigd en (daardoor) de rookgasafvoer omsloot;

– dat de rookgasafvoer was ingevoerd in de manchet van de ketel en wel zodanig dat deze werd omklemd door de in die manchet aanwezige (rubberen) afsluitring.

Bij gebreke van informatie die deze opgave van verdachte en zijn medeverdachte weerlegt gaat het hof ervan uit dat de beginsituatie was zoals door hen opgegeven. Daarnaast neemt het hof nu verdachte en zijn medeverdachte dat erkennen, tot feitelijk uitgangspunt dat geen gebruik is gemaakt van de door de fabrikant voorgeschreven beugels (maar slechts van die ene beugel die zichtbaar is op foto 10, dossierpagina 147) en dat niet op twee plaatsen is gebeugeld.

Er is geen reden om over de beginsituatie nu anders te oordelen dan ten tijde van het tussenarrest. Daarbij dient nog te worden opgemerkt dat het dossier zoals het thans is samengesteld nog steeds geen informatie bevat die de conclusie rechtvaardigt dat het niet anders kan zijn dan dat verdachte heeft nagelaten de beugel in kwestie met twee schroeven vast te zetten. Het enkele feit dat de desbetreffende schroef ontbrak – en meer is er niet – vormt een te wankele basis voor een zo vergaande conclusie.

De beschreven beginsituatie neemt het hof dus thans tot uitgangspunt voor verdere beoordeling. Om die verdere beoordeling mogelijk te maken is nadere rapportage nodig geoordeeld. In het tussenarrest is op dat punt (onder 7. en 8.) overwogen:

Door KIWA N.V. is, in de persoon van de deskundige ing. S.L.M. Lueb, onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van het uitstromen van rookgassen in de opstelruimte van de ketel en vervolgens in de woning. Dat heeft geleid tot een rapport van 5 april 2013 (dossierpagina 163 en volgende). Daarin wordt, onder andere, geconcludeerd (dossierpagina 174) dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak zijn van het losraken van de rookgasafvoer.

Het kan zijn dat de deskundige daarbij is uitgegaan van een beginsituatie zoals hiervoor omschreven. Helemaal duidelijk is dat echter voor het hof niet. Ook is niet duidelijk of het feit dat de beugel in de eindsituatie nog slechts met één schroef bevestigd bleek te zijn voorzien kan worden van een waarschijnlijkheidsoordeel over de vraag of het losraken van de bevestiging aan één zijde is veroorzaakt door de genoemde afwijkingen met betrekking tot de beugeling. Om die reden is het noodzakelijk dat aanvullende rapportage wordt uitgebracht door de deskundige.

De vraagstelling aan de deskundige luidt als volgt:

a. Het hof verzoekt u tot uitgangspunt te nemen de beginsituatie zoals hiervoor omschreven (vijfde alinea van dit hoofdstuk), inclusief hetgeen door verdachte en zijn medeverdachte is erkend, zoals eveneens hiervoor aangegeven (zesde alinea van dit hoofdstuk);

b. Kunt u op basis van dat feitelijk uitgangspunt een waarschijnlijkheidsoordeel geven over de vraag of deze beginsituatie de oorzaak is geweest van de, eveneens hiervoor omschreven, eindsituatie, daaronder begrepen het aan één zijde losraken van de beugel.

Ter uitvoering van deze opdracht is door de deskundige op 17 juli 2017 nader gerapporteerd. In dat rapport is door de deskundige de in het tussenarrest beschreven beginsituatie tot uitgangspunt genomen, waarna hij heeft geconcludeerd:

Als dit de beginsituatie is geweest van de aangelegde rookgasafvoerleiding dan is deze wijze van installeren hoogst waarschijnlijk de oorzaak van het losraken van de beugel aan een zijde én het losraken bij de aansluiting op het cv-toestel.

De conclusie van de deskundige is stellig, maar is deze ook zodanig onderbouwd dat deze kan worden overgenomen door het hof? Die vraag wordt beantwoord aan de hand van de in het rapport gegeven toelichting én de ter terechtzitting in hoger beroep van 5 augustus 2016 door de deskundige gegeven nadere toelichting.

In het rapport is de conclusie onderbouwd met de mededeling dat de rookgasafvoerleiding “vanuit de beschreven beginsituatie naar de beschreven eindsituatie” hoogst waarschijnlijk is losgeraakt door een combinatie van de volgende factoren: het niet toepassen van de originele bevestigingsbeugel, de toepassing van slechts één bevestigingsbeugel (waar er in ieder geval twee waren voorgeschreven), het op spanning monteren van de rookgasafvoerleiding en de hogere rookgastemperaturen dan normaal.

Die toelichting poneert wel – en herhaalt in wezen de in het eerdere rapport van de deskundige opgenomen conclusie – dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling van de rookgasafvoerleiding, in combinatie met het op spanning gemonteerd zijn daarvan en de hoge rookgastemperaturen, de oorzaak waren van het losraken van de beugel aan één zijde, maar maakt niet inzichtelijk waarom en hoe dat losraken dan in zijn werk is gegaan. Om die reden is de deskundige op dat aspect ter terechtzitting van het hof nader bevraagd. De toen gegeven nadere uiteenzettingen van de deskundige hebben op dit punt echter niet de gevraagde duidelijkheid gebracht. De deskundige heeft weliswaar gesteld dat deze factoren hebben gemaakt dat de rookgasafvoerleiding aan meer uitzet- en krimpbewegingen onderhevig is geweest dan bij montage conform fabrieksvoorschrift en bij instelling van de ketel op propaangas het geval zou zijn geweest, maar dat de aldus op de rookgasafvoerleiding en de aan twee zijden vastgeschroefde beugel uitgeoefende krachten zodanig groot zijn geweest dat die beugel daardoor aan één zijde los is komen te zitten kon vanuit zijn deskundigheid niet voldoende worden onderbouwd. In het algemeen en ook in deze zaak geldt dat conclusies van deskundigen betrouwbaar en navolgbaar moeten zijn. In deze zaak heeft de deskundige in zijn rapportage niet uitgelegd hoe de door hem genoemde uitzet- en krimpbewegingen in combinatie met de verhoogde rookgastemperaturen tot het gevolg hebben kunnen leiden dat een van de schroeven van de aanwezige beugel is losgekomen. Hierbij is in aanmerking genomen de (forse) lengte en dikte van die ene aangetroffen schroef zoals afgebeeld op foto 20 (pagina 152) – aangenomen dat verdachte twee dezelfde schroeven heeft aangebracht – en de constatering in het proces-verbaal ꞌsporenonderzoekꞌ (pagina 140) dat geen versplintering van het hout ter plaatse van het schroefgaatje te zien was zoals te verwachten zou zijn wanneer een schroef met geweld zou zijn losgetrokken. Relevant in dat verband is ook dat de deskundige zelf heeft verklaard dat hij onvoldoende deskundigheid bezit op het gebied van de berekening van (dergelijke) krachten en de werking daarvan op schroeven in hout.

Bij deze stand van zaken is het niet verantwoord de stellige conclusie van de deskundige over te nemen. Gevolg daarvan is dat het dossier en het onderzoek ter terechtzittingen (eerste aanleg en hoger beroep) onvoldoende gegevens bevat voor de conclusie dat de beschreven eindsituatie, welke heeft geleid tot de dood van de beide slachtoffers, is veroorzaakt door de gedragingen van de verdachte. Toerekening van dat overlijden aan verdachte op de grond dat het overlijden is veroorzaakt door de gedragingen van verdachte is dus niet redelijk.

b. Is het risico op overlijden in relevante mate verhoogd door de gedragingen van verdachte?

Aan de orde is dan de vraag of het risico op overlijden van de beide slachtoffers in relevante mate is verhoogd door de gedragingen van verdachte.

Uit de rapportage van de deskundige, diens ter terechtzittingen (eerste aanleg en hoger beroep) gegeven toelichting, het politieonderzoek en de verklaringen van verdachte is duidelijk geworden dat bij de installatie door verdachte op onderdelen niet is gehandeld overeenkomstig de installatie- en servicehandleiding van de fabrikant:

– de gebruikte beugel was niet de van fabriekswege voorgeschreven kunststofbeugel;

– er is volstaan met het aanbrengen van één beugel waar fabrieksvoorschrift tenminste het aanbrengen van twee beugels vereiste;

– de rookgasafvoerleiding is onder enige spanning gemonteerd;

– verzuimd is de ketelafstelling te wijzigen van aardgas naar propaangas met als gevolg aanmerkelijk hogere rookgastemperaturen en extreem hoge productie van koolmonoxide.

Daarbij komt dat hij de installatie- en servicehandleiding niet heeft gelezen en een ongeschikte gasanalysemeter heeft gebruikt.

Vastgesteld kan voorts worden dat de van fabriekswege verstrekte installatie- en servicehandleiding in feite belangrijke veiligheidsvoorschriften bevat. Correcte montage is immers van groot belang in verband met de veiligheid van personen bij het gebruik van een apparaat dat hoe dan ook (dus: ook bij correcte afstelling) een dodelijk rookgas produceert. In dit verband is ook van belang dat verdachte als vakman, ook al was hij geen “erkend installateur”, bij uitstek de verantwoordelijk-heid had voor correcte installatie. Deze beide aspecten maken dat voor toerekening eerder aanleiding bestaat dan in situaties waarin niet de veiligheid van personen in het geding is en/of installatie niet door een vakman geschiedt.

Met de constateringen uit de voorgaande twee alinea’s is echter nog niet bewezen dat de gedragingen van verdachte het risico op het ontstaan van de beschreven eindsituatie in zodanig relevante mate hebben verhoogd dat het op die grond redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte. Om die reden worden de diverse gedragingen nader beschouwd.

De deskundige en de forensisch onderzoeker van de politie hebben verklaard dat bij het verbrandingsproces in een centrale verwarmingsketel koolmonoxide vrijkomt en dat koolmonoxide, bij vrijkomen daarvan in een onvoldoende geventileerde ruimte, dodelijk kan zijn.

Een ketel als die welke door verdachte geïnstalleerd is produceert in een normale situatie 100 tot 200 ppm CO2. De geïnstalleerde ketel produceerde, doordat verdachte verzuimd had de afstelling ervan aan te passen van aardgas naar propaangas, 20.000 ppm3. Met name dit laatste gegeven maakt onmiddellijk inzichtelijk dat het risico op overlijden ernstig verhoogd werd indien en zodra het rookgas kon vrijkomen in de opstelruimte en daardoor (via verbindingskieren) in de woonkamer van de woning in kwestie. De kans op dat vrijkomen werd echter op zichzelf door de verkeerde ketelafstelling en de daardoor verhoogde productie van koolmonoxide niet vergroot. Ook het gegeven dat bij die verbranding hogere rookgastemperaturen ontstonden dan bij correcte afstelling van de ketel is, als zelfstandige factor bezien, onvoldoende om te oordelen dat het risico op vrijkomen van rookgas (en dus koolmonoxide) in de opstelruimte werd vergroot. De deskundige heeft op dit punt ter terechtzitting van het hof immers verklaard dat bij correcte montage van de rookgasafvoerleiding de hetere rookgassen, inclusief de daarin aanwezige extreem hoge hoeveelheden koolmonoxide, via de rookgasafvoerleiding naar buiten zouden zijn afgevoerd.

Dat maakt dat als meest relevante gedragingen over blijven het beugelen met één beugel in plaats van twee, het gebruiken van een niet door de fabriek voorgeschreven kunststofbeugel en het op enige spanning monteren van de rookgasafvoerleiding. Voor de conclusie dat deze gedragingen het risico op het ontstaan van de eindsituatie (en daarmee de dood van de slachtoffers) in relevante mate hebben verhoogd is in de rapporten en verklaringen van de deskundige geen betrouwbare en navolgbare onderbouwing te vinden. Ook algemene ervaringsregels bieden die onderbouwing niet. Dát het feitelijk is mis gegaan is voorts geen bewijs. Als cruciale factor voor dat mis gaan is hiervoor immers al aangewezen het losraken aan een zijde van de beugel, maar uiteindelijk bevat het dossier onvoldoende gegevens voor de conclusie dat dit losraken veroorzaakt werd door de nu besproken gedragingen.

Ook de conclusie dat de gedragingen van verdachte het risico op de beschreven eindsituatie in zodanig relevante mate hebben verhoogd dat het op die grond redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte kan gelet op voorgaande overwegingen op deze grond niet worden getrokken.

Slotsom

De slotsom is dat verdachte de centrale verwarmingsketel van [slachtoffer 1] niet heeft ingesteld op propaangas, de rookgasafvoerleiding niet volgens de fabrieksvoorschriften heeft aangelegd, de installatie- en servicehandleiding niet heeft gelezen en een ongeschikte gasanalysemeter heeft gebruikt, maar dat niet bewijsbaar is dat die gedragingen het overlijden van beide slachtoffers hebben veroorzaakt en evenmin dat die gedragingen het risico op dat overlijden in zodanige mate hebben verhoogd dat toerekening van dat overlijden aan (de gedragingen van) verdachte redelijk maakt. Dat betekent dat vrijspraak moet volgen.”